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使途特定寄附金お申込み 入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了

寄附にあたっての関連規定をお読みください。同意頂けましたら入力をお願いします。

寄附にあたっての関連規定をお読みください。また、お申し込みが終了後、振込手続をお願いします。
同意頂けましたら入力をお願いします。

寄附情報入力

寄附金名称

使途特定寄附金

サポート先
使途特定寄附金の使途
200文字以内でお書き下さい。入力文字数:文字
寄附金額
※1,000円以上でお願いします。

申込者情報入力

個人/法人/団体
法人名/団体名     ※全角で入力してください
部署名     ※全角で入力してください
氏名     ※全角で入力してください
フリガナ セイ     メイ ※全角カナで入力してください
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
市区町村以下
建物など 任意
電話番号 - -
e-mail
e-mail(確認用)
領収書宛名


※上記氏名と異なる場合のみご記入ください。

寄附特典確認


※特典の送付を希望される場合は、送付先の情報を理化学研究所広報室へ提供します。
※寄附特典の詳細については、こちらをご覧ください。

※お申し込みいただいた方の中からご希望に応じてニホニウム命名記念祝賀会
 (開催日平成29年3月14日。このため、原則として平成29年3月10日までの
  ご入金分を対象)へご招待させていただきます。
 希望される場合は「ご意見等」にその旨ご記載ください。
 氏名又は社名を仁科加速器研究推進室に提供します。

寄附者の会「理研を育む会」


※寄附者の会「理研を育む会」の詳細については、こちらをご覧ください。

寄附のきっかけ
※具体的な研究室等詳細を記載する場合は、200文字以内でご記入ください。
入力文字数:文字
ご意見等
1000文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

決済情報入力

  • クレジットカード決済

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master mufg dc ufj nicos jcb amex diners


● カード番号(半角)

  • (例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2 security_3
●クレジットカードの決済について
●領収書について

必要な項目を入力いたしましたら「入力内容確認へ」をクリックしてください。